Administración intrapleural de estreptoquinasa recombinante en tres niños graves con derrame pleural paraneumónico complicado / Intrapleural administration of recombinant streptokinase in three seriously ill children with complicated parapneumonic pleural effusion

Introducción: El derrame pleural paraneumónico es la enfermedad pleural más frecuente de la infancia, el 40-60 por ciento de los casos se presenta como complicación de neumonía adquirida en la comunidad. Ante la aparición de líquido pleural viscoso, con fibrina o tabiques, la fibrinólisis intrapleural aporta beneficios en la resolución de esta grave afección. Objetivo: Describir la evolución clínica e imagenológica de tres niños graves con derrame pleural paraneumónico complicado complejo y empiema. Presentación de casos: Pacientes ingresados en la Unidad de Terapia Intensiva del Hospital Pediátrico Provincial "Dr. Eduardo Agramonte Piña" con el diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad complicada con derrame pleural paraneumónico complicado complejo, tratados con estreptoquinasa recombinante por vía intrapleural; la primera paciente presentó crecimiento de Pseudomona en el cultivo de líquido pleural, patógeno no habitual en las infecciones respiratorias agudas procedentes de la comunidad. El segundo caso, se recibió complicada con shock séptico y el tercer paciente con ecografía torácica que mostró derrame pleural multitabicado, con grandes bolsones y gruesos tabiques. Los tres casos evolucionaron satisfactoriamente, sin necesidad de tratamiento quirúrgico, ni aparición de reacciones adversas atribuibles al fibrinolítico. Conclusiones: La administración intrapleural de la estreptoquinasa recombinante en niños graves con derrame pleural paraneumónico complicado complejo y empiema, resulta un método eficaz y seguro en la evacuación del foco séptico pleural, lo que favorece el control de la infección, sin aparición de complicaciones. Los casos presentados tuvieron evolución satisfactoria y en ninguno se produjo evento adverso relacionado con la administración de la estreptoquinasa recombinante intrapleural(AU)

Introduction: Parapneumonic pleural effusion is the most common pleural disease in childhood; 40-60 percent of cases occur as a complication of community-acquired pneumonia. Given the onset of viscous pleural fluid, with fibrin or septums, intra-pleural fibrinolysis provides benefits to solve this serious condition. Objective: Describe the clinical and imaging evolution of three seriously ill children with complex complicated parapneumonic pleural effusion and empyema. Case presentation: Patients admitted to the Intensive Therapy Unit of "Dr. Eduardo Agramonte Piña" Provincial Pediatric Hospital with the diagnosis of pneumonia acquired in the community worsen with complex complicated parapneumonic pleural effusion, and treated in the intrapleural way with recombinant streptokinase. The first patient showed growth of Pseudomona in the culture of pleural fluid, a pathogen which is not common in acute respiratory infections from the community. The second case was complicated with septic shock; and the third patient had a chest ultrasound that showed multi-sited pleural effusion, with large bags and thick septums. All three cases evolved satisfactorily, without needing surgical treatment, or having adverse reactions attributable to fibrinolytic ones. Conclusions: Intrapleural administration of recombinant streptokinase in seriously ill children with complex complicated parapneumonic pleural effusion and empyema is an effective and safe method in the evacuation of pleural septic focus, which favors infection control, without complications. The cases presented had satisfactory evolution and none of them occurred adversely related to the administration of intrapleural recombinant streptokinase(AU)

Actualización en la detección y manejo de la sepsis en el menor de un año / Updating on the diagnosis and management of sepsis in patients under one year of age

Fundamento: la sepsis es una patología que va en creciente aumento; por lo que requiere para su diagnóstico y manejo de un alto nivel de sospecha, conocimiento y habilidades por parte del profesional. Objetivo: describir aspectos relacionados con la actualización en el diagnóstico y manejo de la sepsis en el menor de un año. Métodos: se realizó una revisión bibliográfica en la que se consultaron las bases de datos biomédicas (Medline, SciELO, Pubmed, Lilacs, Secimed), así como repositorios de tesis, se abordaron, además, artículos de revisión, ensayos clínicos y estudios de enfoques epidemiológicos. Desarrollo: el diagnóstico de la sepsis está basado en criterios clínicos conocidos como criterios diagnósticos que la estadifica en: síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, sepsis severa, shock séptico y disfunción múltiple de órgano. Es vital el manejo basado en metas y en protocolos. Se realizó una revisión de las guías internacionales sobre el manejo y tratamiento actualizado de la misma. Conclusiones: el pronóstico de la sepsis en pediatría debe evolucionar y para ello es necesario que se lleven a cabo los esfuerzos encaminados al incremento de la calidad de la atención de estos pacientes; dichos esfuerzos deben descansar en la capacidad de diagnóstico y tratamiento temprano.

Background: sepsis is a pathology that is increasing. A high level of knowledge, suspicion and ability of the professional is required. Objective: to describe aspects related to the updating on the diagnosis and management of sepsis in patients under one year of age. Method: a bibliographic review was made consulting the biomedical data bases of Medline, SciELO, Pubmed, Lilacs and Secimed, as well as theses repositories. Clinical essays, review articles and studies of epidemiological approaches were reviewed. Development: the diagnosis of sepsis is based on clinical criteria known as diagnostic criteria that stage the disease according to systemic inflammatory response syndrome, severe sepsis, septic shock and multiple organ dysfunction syndrome. Management based on aims and protocols is vital. A review of the international guides on management and updated treatment of sepsis was made to reach a consensus. Conclusions: the prognosis of sepsis in pediatrics must continue to improve. Therefore, it is necessary to make the effort of increasing the quality of the attention of these patients and standing out a fundamental mainstay that is the ability of early diagnosing and treating sepsis.

Síndrome de Guillain-Barré: patogenia, diagnóstico y cuidados críticos en pediatría

El síndrome de Landry-Guillain-Barré-Strohl, se caracteriza por una parálisis motora ascendente o descendente bilateral con relativa simetría, hiporreflexia o arreflexia, toma bulbar, no presencia de trastornos sensitivos objetivos, síntomas disautonómicos y la parálisis respiratoria es la complicación más grave. El factor autoinmune y el fenómeno precedente tienen valor en la patogenia. El manejo de los pacientes debe ocurrir en una Unidad de Terapia Intensiva durante la fase de progresión, para el monitoreo ventilatorio y hemodinámico. Se debe garantizar nutrición, balance hidromineral neutro, control de la vía aérea y ventilación mecánica de acuerdo con los criterios clínicos, gasométricos y electrofisiológicos. La plasmaféresis, los esteroides y la gammaglobulina intravenosa parecen ser propuestas razonables de tratamiento si se utilizan en el momento adecuado.

Landry-Guillain-Barré-Strohl syndrome is characterized by a bilateral ascending or descending motor paralysis with relative simmetry, hyporeflexia or areflexia, bulbar taking, no objective sensitive disorders, disautonomic symptoms and respiratory paralysis, which is the most severe complication. The autoimmune factor and the preceeding phenomenon have value in the pathogeny. Patients should be managed in an Intensive Care Unit during the progression stage for the ventilatory and hemodynamic monitoring. Nutrition, neutral hydromineral balance, control of the airways and mechanical ventilation should be guaranteed according to the clinical, gasometric and electrophysiological criteria. Plasmapheresis, steroids and intravenous gammaglobulins appear to be reasonable suggestions for treatment if they are used at the right time.

Monitoreo neurointensivo en pediatría (I): Generalidades

Se reporta que el traumatismo craneoencefálico grave (TCEG) continúa siendo la principal causa de muerte y discapacidad en pediatría, de la misma manera es el factor determinante del pronóstico en niños con trauma multisistémico, no sólo ocasionando la desaparición del ser físico, sino también dejándolo en ocasiones en estados limítrofes entre la vida y la muerte, tales son los llamados estados vegetativos. En las últimas décadas se ha revolucionado el modo de tratamiento de estos pacientes, y se ha pasado del tratamiento neuroquirúrgico convencional, el cual se realizaba en salas de neurocirugía y se comportaba con una mortalidad mayor del 70 %, al tratamiento neurointensivo, en unidades de cuidados intensivos (UCI), y se define por neuromonitoreo continuo, intensivo e invasivo, que permite identificar una serie de fenómenos fisiopatológicos que son diferentes para cada paciente y de esta manera tratarlos de forma racional, con lo cual se ha conseguido reducir la mortalidad a niveles inferiores al 30 %. Después de más de 5 años de experiencia con esta metodología en el Hospital provincial General de la provincia de Camagüey, y más de 2 años de realizarla en el Hospital Pediátrico Provincial Docente "Eduardo Agramonte Piña" se decidió en este trabajo describir detalladamente la forma de realizar el monitoreo, así como los valores normales, utilidad clínica y las principales desviaciones patológicas de las variables más importantes en el neuromonitoreo intensivo, como son: presión intracraneal (PIC), hemodinámicas, metabólicas, las cuales pueden ser realizadas con modestos recursos, disponibles en la mayoría de nuestras salas de terapia intensiva. Este primer trabajo recoge definiciones y elementos generales del monitoreo de la PIC, así como información que se puede obtener con los valores numéricos reflejados en el monitor y con el análisis de la morfología de onda.

It is reported that severe cranioencephalic trauma (SCET) is still the main cause of death and disability in Pediatrics. It is also the determinant of prognosis in children with multisystemic trauma, causing not only death but leaving the child in limiting states between death and life, such as the so-called vegetative states. During the last decades the treatment of these patients has been revolutionized and it has passed from the conventional neurosurgical treatment, which was received at neurosurgery wards and had a mortality rate higher than 70%, to neurointensive treatment, which is given at intensive care units (ICU) and is defined by continuous, intensive and invasive monitoring that allow to identify a series of physiopathological phenomena different for each patient and to treat patients in a rational way. This has made possible the reduction of mortality to less than 30 %. After more of 5 years of experience with this methodology at the Provincial General Hospital of Camagüey and more than 2 years of its application at "Eduardo Agramonte" Provincial Pediatric Teaching Hospital, it was decided to describe in detail in this paper the way of monitoring the patient, as well as the normal values, clinical usefulness and the main pathological deviations of the most important variables, such as: intracranial pressure (ICP), hemodynamic and metabolic variables, which may be determined with modest resources available in most of our intensive care units. This first paper contains general definitions and elements related to the monitoring of ICP and information that may be obtained by using the numerical values appearing in the monitor and by analyzing wave morphology.

Monitoreo neurointensivo en pediatría (II): Pruebas dinámicas

El traumatismo craneoencefálico grave (TCEG) continúa siendo la principal causa de muerte y discapacidad en pediatría, de la misma manera es el factor determinante del pronóstico en niños con trauma multisistémico, no sólo al llevar a la desaparición del ser físico, sino que deja en ocasiones en estados limítrofes entre la vida y la muerte como son los llamados estados vegetativos. En las últimas décadas se ha revolucionado el modo de tratamiento de estos pacientes, pasando del tratamiento neuroquirúrgico convencional, el cual se realizaba en salas de neurocirugía y se comportaba con una mortalidad mayor del 70 %, al tratamiento neurointensivo, Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), y se define por el neuromonitoreo continuo, intensivo e invasivo, que permite identificar una serie de fenómenos fisiopatológicos que son diferentes para cada paciente y de esta manera tratarlos de forma racional, con lo cual se ha conseguido reducir la mortalidad a niveles inferiores al 30 %. Después de más de 5 años de experiencia con esta metodología, en el Hospital Provincial General de la provincia de Camagüey, y más de 2 años de realizar ésta en el Hospital Pediátrico provincial Docente, se decidió en este trabajo describir detalladamente la forma de realizar el monitoreo, así como los valores normales, utilidad clínica y las principales desviaciones patológicas de las variables más importantes en el neuromonitoreo intensivo, como son: presión intracraneal (PIC), hemodinámicas, metabólicas, las cuales pueden ser realizadas con modestos recursos, disponibles en la mayoría de nuestras salas de terapia intensiva. Este segundo trabajo recoge de forma muy sintética un determinado número de pruebas dinámicas y monitoreo del hemometabolismo cerebral de O2 que podemos realizar en el monitoreo de la PIC a pacientes con traumatismo craneoencefálico grave.

Severe carnioencephalic trauma (SCET) is still the main cause of death and disability in Pediatrics. It is also the determinant of prognosis in children with multisystemic trauma, producing not only death, but leaving the child in limiting states between life and death as the so-called vegetative states. During the last decades the treatment of these patients has been revolutionized and it has passed from the conventional neurosurgical treatment, which was received at the neurosurgery wards and had a mortality over 70 %, to the neurointensive treatment, which is given at the Intensive Care Unit (ICU) and is defined by continuous, intensive and invasive neuromonitoring that allow to identify a series of physiopathological phenomena different for each patient and to treat patients in a rational way. This has made possible to reduce mortality to less than 30 %. After more than 5 years of experience with this methodology at the Provincial General Hospital of Camagüey and more than 2 years of its application in the Provincial Pediatric Teaching Hospital, it was decided to describe in detail in this paper the way to monitor the patient, as well as the normal values, clinical usefulnesss and the main pathological deviations of the most important variables in the neurointensive monitoring, such as: intracranial pressure (ICP), hemodynamic and metabolic variables that may be attained with modest resources available in most of our intensive care units. This second paper includes in a very synthesized way a specific number of dynamic tests and monitoring of the cerebral oxygen hemometabolism that can be made during the monitoring of ICP in patients with severe cranioencephalic trauma.

Monitoreo neurointensivo en pediatría (III): Tratamiento. Medidas generales

Se informa que con el neuromonitoreo y el manejo intensivo del traumatismo craneoencefálico grave, se han identificado un grupo de fenómenos fisiopatológicos diferentes, los cuales requieren de medidas disímiles y específicas para cada paciente, lo que hace más racional el tratamiento de ellos. De la misma manera esto ha propiciado que cambien radicalmente las concepciones acerca de antiguos patrones terapéuticos establecidos durante muchos años; ejemplo de esto es el cambio en la reposición hídrica de ellos, los cuales antes se mantenían sobre una vertiente seca y hoy se preconiza la euvolemia estricta, la sustitución de la hiperventilación de rutina por la ventilación optimizada, cambios en la política del uso de agentes osmóticos, la terapia barbitúrica y la craneotomía descompresiva en casos de hipertensión intracraneal refractaria a medidas terapéuticas convencionales. En este trabajo se hace una revisión actualizada de las principales medidas terapéuticas utilizadas en estos pacientes, acorde con lo que plantean los lineamientos para el tratamiento del traumatismo craneal grave de la Asociación Americana de Cirujanos Neurológicos y los del consorcio europeo para la lesión cerebral. Las medidas terapéuticas utilizadas en estos pacientes se dividen en 2 fases. En este tercer trabajo de actualización se aborda el manejo de la primera fase que corresponde a la estabilización urgente inicial antes de establecer la medición de la presión intracraneal (PIC), así como las medidas generales de la segunda fase una vez iniciado el monitoreo de la PIC. Principios terapéuticos que desde hace algunos años se vienen utilizando en el Hospital provincial General y el Hospital Pediátrico Provincial Docente de Camagüey para el manejo del trauma craneal grave, los cuales se basan en medidas iniciales en la recepción, acorde con lo que plantean los principios del soporte vital avanzado en trauma para la reanimación cardiorrespiratoria, y medidas generales encaminadas a evitar la progresión o aparición de lesiones cerebrales secundarias.

Summary It is reported that with neuromonitoring and the intensive management of severe cranioencephalic trauma, a group of different physiopathological phenomena has been identified that requires diverse and specific measures for each patient, making their treatment more rational. This has also led to a radical change of conceptions about old therapeutic patterns established for many years. An example of this change is their hydric replacement. They were before on a dry flowing and today it is preconized the strict euvolemia, the substitution of routine hyperventilation by optimized ventilation, changes in the policy of use of osmotic agents, the barbiturate therapy and the decompressive craniotomy in cases of intracranial hypertension refractory to the conventional therapeutic measures. In this paper, an updated review of the main therapeutic measures used in these patients is made according to the guidelines for the treatment of severe cranial trauma of the American Association of Neurological Surgeons and of the European Consortium for Brain Injury. The therapeutic measures used in these patients are divided into 2 stages. In this third updating paper, the management of the first stage that corresponds to the urgent initial stabilization before determining the measurement of the intracranial pressure (ICP), as well as the general measures of the second phase, once the monitoring of the ICP has started, are approached. The therapeutic principles that have been used for many years at the Provincial General Hospital and at the Provincial Pediatric Teaching Hospital of Camagüey to manage severe cranial trauma and which are based on the initial measures taken on admission, according to the principles of advanced vital support in trauma for the cardiopulmonary resuscitation, and some general measures directed to avoid the progression or appearance of secondary brain injuries are also included here.